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WORK SAFE STANISLAUS | SAFE REOPENING ASSISTANCE PROGRAM

(TRABAJO SEGURO STANISLAUS | PROGRAM DE ASISTENCIA PARA LA REAPERTURA SEGURA) A Stanislaus County Workforce Development Business Program, funded by the Workforce Innovation and Opportunities Act (Un Programa de Negocios del Departamento de Desarrollo de la Fuerza Laboral del condado de Stanislaus, financiado por la Ley de Innovación y Oportunidades de la Fuerza Laboral )

OVERVIEW

This program is designed to assist businesses that have been adversely affected by COVID 19 through reimbursement funds for PPE and other related equipment that were necessary purchases to keep the business open and/or from laying off employees. Qualifying purchases are those that were made beginning May 1, 2020, up to and including January 29, 2021. Supporting receipts and/or invoices will be required to support all requests for reimbursement. (Este programa está diseñado para ayudar a los negocios que se han visto afectados negativamente por COVID 19 a través de fondos de reembolso para equipo de protección personal y otros equipos relacionados que eran compras necesarias para mantener el negocio abierto y / o evitar el despido de los empleados. Las compras válidas son aquellas que se realizaron a partir del 1 de mayo de 2020, hasta y incluyendo el 29 de enero de 2021. Se requerirán recibos y/o facturas para apoyar todas las solicitudes de reembolso.)

NOTE: If the Business is requesting reimbursement for any single item where the total price would exceed $4,999.00 including tax, pre-authorization must be requested. Please complete the application and under Question #23, list the item(s) for which pre-authorization is requested. Please give a short description of the item(s) and the total cost including tax. (Nota: Si el negocio solicita el reembolso de cualquier artículo único en el que el precio total supere los $4,999.00 incluyendo impuestos, se debe solicitar la preautorización. Por favor complete la solicitud y en la pregunta #23, enumere los artículos para los que se solicita la preautorización. Por favor, proporcione una breve descripción de los artículos y el costo total incluyendo impuestos.)

ELIGIBILITY REQUIREMENTS (Requisitos de Elegibilidad)

• The Business cannot have received any grant monies or financial assistance from any other local City/County assistance program.(El negocio no puede haber recibido ningún dinero de subsidio o asistencia financiera de ningún otro programa de asistencia de la ciudad local o condado.)

• The Business must be physically located within the geographic boundaries of Stanislaus County.(El negocio debe estar físicamente ubicado dentro de los límites geográficos del condado de Stanislaus.)

• Businesses must have been open and operating before the COVID-19 Stay-at-Home Order was given on March 19, 2020. (El negocio debe haber estado abierto y operando antes de se diera la orden de quedar en casa de COVID-19 el 19 de marzo de 2020.

• A copy of a valid Business license must be submitted with the application.(Una copia de la licencia de negocio valida debe ser entregada con la solicitud.)

• The Business must submit a current copy of its W-9 form. (El negocio debe entregar una copia corriente de su documento W-9.)

• Businesses must submit copies of all receipts and/or invoices supporting the amount they are seeking in reimbursement and those receipts/invoices must be dated within the allowable time frame of the program: May 1, 2020 – January 29, 2021. (El negocio debe entregar copias de todos los recibos/facturas apoyando la cantidad que está buscando para el rembolso y los recibos/facturas deben enseñar la fecha dentro del plazo permitido del programa: 1 de mayo de 2020 - 29 de enero de 2021.) • The Business must demonstrate how they have been adversely affected by COVID-19 by answering all application questions completely.(El negocio debe demonstrar come se han visto afectados negativamente por COVID-19 con respondiendo las preguntas de la solicitud completamente.)

• Businesses must be in good standing with Stanislaus County and/or the City which they represent.(El negocio debe estar en buen estado con el Condado de Stanislaus y/o la Ciudad que representan.)

REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTATION (DOCUMENTACIÓN REQUERIDA)

Please provide documentation which supports the business’ losses. (Por favor, proporcione documentación que respalde las pérdidas del negocio.) At a minimum, the following documents must be included: (Como mínimo, se deben incluir los siguientes documentos:) • Copy of Valid Business License (Copia de la licencia válida del negocio)*

• Copy of most recent W-9 (Copia del W-9 más reciente)*

• Receipts for Reimbursement (as of and/or after 05/01/2020-01/29/2021) (Recibos de Reembolso (a partir de y/o después de 05/01/2020-01/29/2021)

• Any additional documentation needed to support the application (Cualquier documentación adicional necesaria para apoyar la solicitud)

Acceptable file types: pdf, doc, docx, txt, rtf, jpg, jpeg, gif, tif, tiff, png, wpf, odt, wpd, svg, csv (Tipos de archivos aceptable: pdf, doc, docx, txt, rtf, jpg, jpeg, gif, tif, tiff, png, wpf, odt, wpd, svg, csv)

Applicant Contact Information (INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL SOLICITANTE)

Business Contact Information

7. Business Physical Location (Ubicación física del negocio)

11. Name of All Business Owners/Partners (Nombre de todos los dueños del negocio/los socios)

13. Is the business current on all State of California tax obligations?
14. Business License Type (Tipo de licencia del negocio)
15. Select Business’ Industry (Seleccionar la industria del negocio) ) Choose all that apply (Elija todo lo que corresponda)

HOW HAS COVID IMPACTED THE BUSINESS? (¿CÓMO HA IMPACTADO COVID EL NEGOCIO?)

Disclosing this information will not determine eligibility. (La divulgación de esta información no determinará la elegibilidad.)

16. Number of Employees at this Business Location (Prior to the COVID-19 Stay at Home Order issued on March 19, 2020)*

(Número de empleados en esta ubicación de negocio (Antes de la Orden COVID-19 Stay at Home emitida el 19 de marzo de 2020))

17. Number of Employees at this Business Location (AS OF TODAY)* (Número de empleados en esta ubicación de negocio (A PARTIR DE HOY))

18. Has your business had a reduction in services/revenue due to COVID-19? (Ha tenido el negocio una reducción en los servicios / ingresos debido a COVID-19?)
19. Has your business had to close at any point due to State/Local COVID-19 Guidelines? (¿Ha tenido que cerrar el negocio en algún momento debido a los reglamentos estatales / locales de COVID-19?)

AMOUNT OF FUNDING REQUESTED (CANTIDAD DE FONDOS SOLICITADOS)

21. My business is requesting reimbursement for the following items (Mi negocio está solicitando el reembolso de los siguientes artículos)

PRE-AUTHORIZATION REQUEST FOR SINGLE ITEM(S) OF $4,999 OR MORE (SOLICITUD DE PREAUTORIZACIÓN PARA UN SOLO ARTÍCULO(S) DE $4,999 O MÁS)

REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTATION (DOCUMENTACIÓN REQUERIDA)

Please provide documentation which supports the business’ losses. (Por favor, proporcione documentación que respalde las pérdidas del negocio.) At a minimum, the following documents must be included: (Como mínimo, se deben incluir los siguientes documentos:) • Copy of Valid Business License (Copia de la licencia válida del negocio)* • Copy of most recent W-9 (Copia del W-9 más reciente)* • Receipts for Reimbursement (as of and/or after 05/01/2020-01/29/2021) (Recibos de Reembolso (a partir de y/o después de 05/01/2020-01/29/2021) • Any additional documentation needed to support the application (Cualquier documentación adicional necesaria para apoyar la solicitud) Acceptable file types: pdf, doc, docx, txt, rtf, jpg, jpeg, gif, tif, tiif, png, wpf, odt, wpd, svg, csv (Tipos de archivos aceptable: pdf, doc, docx, txt, rtf, jpg, jpeg, gif, tif, tiif, png, wpf, odt, wpd, svg, csv)

File Upload

  • Allowed Types

    SELF-IDENTIFIED DEMOGRAPHIC (DEMOGRÁFICO IDENTIFICADO POR SI MISMO)

    Demographic information is collected for statistical purposes only, and will be used to determine the demographic representation of the disbursement of funds. Individual responses will be kept confidential in a secure database. Data will be published in an aggregated format only. Providing demographic information is optional and not required for program/award consideration. None of the demographic information collected will be utilized in the program application review, approval or denial process. (La información demográfica se colecta únicamente con fines estadísticos y se utilizará para determinar la representación demográfica del desembolso de fondos. Las respuestas individuales se mantendrán confidenciales en una base de datos segura. Los datos se publicarán solo en un formato agregado. Proporcionar información demográfica es opcional y no se requiere para la consideración del programa / otorgación de fondos. Ninguna de la información demográfica colectada se utilizará en el proceso de revisión, aprobación o rechazo de la solicitud del programa.)

    24. Is your business minority owned (51% of business belongs to minority owned business partner) (¿Es el negocio propiedad de una persona pertenece a un grupo minoritario? (el socio es dueño de 51% o más del negocio y pertenece a un grupo minoritario de negocios)
    26. What is the primary business owner’s ethnicity? (¿Cuál es el origen étnico del dueño mayoritario del negocio?)
    27. Please enter your ethnicity as specified above (Por favor ingrese su etnia como se especifica arriba)

    CERTIFICATIONS AND Assurances (CERTIFICACIONES Y GARANTÍAS)

    EMPLOYER ASSURANCES: By signing the Agreement, the Employer further certifies and assures to adhere to the following provisions: Garantias del empleador: Al firmar el acuerdo, el empleador certifica y asegura adherirse a las siguientes estipulaciones:

    1. All Employers receiving Workforce Innovation and Opportunity Act (WIOA) funds are authorized to work/ operate in the United States. (Todos los empleadores que reciben fondos de la Ley de Innovación y Oportunidad de la Fuerza Laboral (WIOA) han sido autorizados para trabajar/operar en los Estados Unidos.)

    2. An employer-employee relationship exists as defined by the Fair Labor Standards Act. (Existe una relación empleador-empleado según lo definido por la Ley de Normas Laborales Justas.)

    3. Funding from this agreement will assist the Employer in retaining employees or avert the layoffs of their employee/s per 20 CFR 682.320. (Los fondos de este acuerdo ayudará al Empleador a retener empleados o evitar los despidos de su empleado(s) según 20 CFR 682.320.)

    4. Funds provided to the Employer for layoff aversion will not be used to directly or indirectly assist, promote or deter union organizing per 20 CFR Section 683.270. (Los fondos proporcionados al empleador para la aversión al despido no se utilizarán para directa o indirectamente ayudar, promover o desalentar a una organización sindical según 20 CFR Section 683.270.)

    5. The employer funded through the agreement has not relocated any of its assets within the United States within the prior 120 days. (El empleador financiado a través del acuerdo no ha reubicado ninguno de sus activos dentro de los Estados Unidos dentro de los 120 días anteriores.)

    6. The Employer follows all applicable federal, state, and local health and safety standards. (El empleador sigue todas las normas federales, estatales y locales de salud y seguridad aplicables.)

    7. The Employer assures that it will comply fully with the nondiscrimination and equal opportunity provisions of the following laws: (El empleador asegura que cumplirá plenamente con las disposiciones de no discriminación e igualdad de oportunidades de las siguientes leyes:)

      a. Section 188 of WIOA, which prohibits discrimination against all individuals in the United States on the basis of race, color, religion, sex, national origin, age, disability, political afiliation or belief, and against beneficiaries on the basis of either citizenship/status as a lawfully admitted immigrant authorized to work in the United States or participation in any WIOA Title I financially assisted program or activity; (Sección 188 de WIOA, que prohíbe la discriminación contra todas las personas en los Estados Unidos por motivos de raza, color, religión, sexo, origen nacional, edad, discapacidad, afiliación política o creencias, y contra los beneficiarios sobre la base de la ciudadanía/ estatus como inmigrante legalmente admitido autorizado a trabajar en los Estados Unidos o la participación en cualquier programa o actividad con asistencia financiera del Título I de WIOA;)

      b. Title IV of the civil Rights Act of 1964, as amended (Título IV de la Ley de Derechos Civiles de 1964, en su forma enmendada)

      c. Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, as amended (Artículo 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, en su forma enmendada)

      d. Titles I and II of the Americans with Disabilities Act as applicable; (Títulos I y II de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades como corresponde;)

      e. The anti-discrimination provision of the Immigration and Nationality Act as applicable per 8 U.S.C. 1324b; and (La disposición contra la discriminación de la Ley de Inmigración y Nacionalidad según 8 U.S.C. 1324b; y )

      f. The Age Discrimination Act of 1975, as amended. (La Ley de Discriminación por Edad de 1975, en su forma enmendada.)

    8. Regarding Debarment and Suspension, in accordance with 2 CFR Part 2998, the Employer certifies that to the best of his or her knowledge and belief that it and its principals: (En cuanto a la inhabilitación y la suspensión, de conformidad con 2 CFR Parte 2998, el Empleador certifica que, a su leal saber y entender, que él y sus principales:)

      a. Are not presently debarred, suspended, proposed for debarment, declared ineligible, or voluntarily excluded from covered transactions by any federal of State of California department or agency; (Actualmente no están inhabilitados, suspendidos, propuestos para inhabilitación, declarados inelegibles o excluidos voluntariamente de las transacciones cubiertas por algún departamento o agencia federal del Estado de California;)

      b. Have not within a three-year period preceding this Agreement been convicted or had a civil judgment rendered against them for commission of fraud or a criminal offense in connection with obtaining, attempting to obtain, or performing a public (federal, State, or local) transaction or contract under a public transaction; violation of federal or State antitrust statutes or commission of embezzlement, theft, forgery, bribery, falsification or destruction of records, making false statements, or receiving stolen property; and (No haber sido condenado en su contra en virtud de un plazo de tres años antes de este Acuerdo o haber dictado una sentencia civil en su contra por comisión de fraude o un delito penal en relación con la obtención, el intento de obtener o la realización de una transacción o contrato público (federal, estatal o local) en virtud de una transacción pública; violación de las leyes federales o estatales contra la competencia o comisión de malversación, robo, falsificación, soborno, falsificación o destrucción de registros, hacer declaraciones falsas o recibir propiedad robada; y)

      c. Are not presently indicted or otherwise criminally or civilly charged by a government entity (federal, State, or local) with commission of any of the offenses enumerated in this certification. (Actualmente no están acusados penalmente o civilmente por una entidad gubernamental (federal, estatal o local) de la comisión de cualquiera de los delitos enumerados en esta certificación.) The Employer understands that the City, County, State or Federal government has the right to seek judicial enforcement of these certifications and assurances should they be broken. (El empleador entiende que el gobierno de la ciudad, condado, estado o federal tiene el derecho de buscar ejecución judicial de estas certificaciones y garantías en caso de que se rompan.)

    CERTIFICATIONS AND SIGNATURE (CERTIFICACIONES Y FIRMA)

    All of the following statements must be checked in order to be considered for the Work Safe Stanislaus Safe Reopening Assistance Program (Todas las siguientes declaraciones deben ser verificadas para ser consideradas para la Subvención del Programa de Alivio para Pequeñas Empresas)

    APPLICANT CONFIRMATION (CONFIRMACION DEL SOLICITANTE): I/We understand that any intentional or negligent representation(s) of the information contained on this form may result in civil liability and/or criminal liability and that any fraudulent claims made on this form may be grounds for prosecution under local, state, and federal law. I/We certify under penalty of perjury under the laws of the State of California that the foregoing is true and correct. (Yo entiendo / Nosotros entendemos que cualquier representación intencional o negligente de la información contenida en este formulario puede resultar en responsabilidad civil y/o responsabilidad penal y que cualquier reclamo fraudulento hecho en este formulario puede ser motivo de procesamiento bajo la ley local, estatal y federal. Certico / Certicamos bajo pena de perjurio bajo las leyes del Estado de California que lo anterior es verdadero y correcto.)